Souhlasím, aby  byly údaje z této žádosti  zpracovávány pro účely přijetí klienta do péče, a to až do odvolání, písemnou formou.  Společnost může při zpracování mých osobních údajů tyto údaje ukládat, vyhledávat, třídit a poskytovat  všem osobám, které je zpracovávají v rámci žádosti přijetí do péče a na jeho přijetí se podílejí. Potvrzuji, že jsem se obeznámil/a se svými právy v souvislosti s přístupem k osobním údajům a jejich ochraně podle §12 a §21 zákona č. 101/2000 Sb. ve znění pozdějších předpisů.

Jméno:
Příjmení:
Rodné číslo:
Pojišťovna:
Adresa trval.bydliště:
Toho času umístněn:
Diagnózy:
Aktuální stav:
Kontakt:
Váš Email:
Žádám o umístění v místě: (Zaškrtněte jednu nebo více možností.)		Loucký mlýn, ČR Písek, ČR Zlosyň, ČR Filipov, ČR Piešťany, SR Průhonice, ČR Nevím/Jakékoliv (pouze ČR)
Požadavek k umístění:
Poznámky: